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1
INFORMACIÓN DEL / DE LA ESTUDIANTE

Nombre Completo
Género:
Fecha de nacimiento
Edad
Escuela
Nivel/Curso

ÁREAS DE INTERÉS
Por favor especificar las areas de interés del estudiante:

ELIJA UNA SESIÓN
Programa Completo: Junio 25 – Julio 27
2 Semanas
Desde
Hasta

3 Semanas
Desde
Hasta

4 Semanas
Desde
Hasta

Requiere transporte desde Stono Paraiso al International SchoolSelecione una Opcion
Especificar transporte


Día completo de 8:00 AM – 5:00 PM (Almuerzo y meriendas incluidos) 
Medio día de 8:00 AM – 1:00 PM (Solo incluye merienda)



INFORMACIÓN DE LA MADRE Y EL PADRE DEL / DE LA ESTUDIANTE

Nombre de la madre:
Nombre del padre:
Dirección (madre):
Dirección (padre):
Teléfono de casa (madre):
Teléfono de casa (padre):
Teléfono del trabajo (madre):
Teléfono del trabajo (padre):
Celular (madre):
Celular (padre):
Ocupación (madre):
Ocupación (padre):

En caso de emergencia contactar a:
Nombre y Apellido
Teléfono:
Relación con el estudiante:

Si el padre o la madre no están disponibles, contactar a:
Nombre y Apellido
Teléfono:
¿Capacidades Diferentes?
¿Alergias?
DetallarSi posee alguna discapacidad, detallar
0 /
DetallarSi posee alguna alergia, detallar
0 /
Indique cualquier condición médica del o de la estudiante, incluyendo tratamiento(asma, diabetes, convulsiones, etc.)
Especifique tratamiento, nombre del medicamento y dosis diaria(si aplica)
¿El/La estudiante requiere atenciones especiales?

Al completar este formulario entiendo y acepto que se me avisará en caso de una emergencia médica de mi hijo/a. En el caso de que yono pueda ser localizado, autorizo a llamar a un médico y a la prestación de los servicios médicos necesarios en caso de que mi hijo/a selesione o se enferme. *Suministrar copia de seguro médico.


¿Cómo se enteró del Camp Eureka 2018?
OtrosEspecifique como se enteró
.

CONTACTO: CAMP EUREKA 2018
Teléfonos: 829-259-4852
Email: campeurekard@gmail.com

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